Imagen de trombosis de la vena porta

Autores: Ali Nawaz Khan, Kyung J Cho

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Fundamentos practicos

La trombosis de la vena porta (TBV) es cada vez más reconocida por la ecografía. La disminución del flujo sanguíneo portal causada por una enfermedad del parénquima hepático y la sepsis en la cavidad abdominal (es decir, tromboflebitis infecciosa o ascendente) son las causas principales.

El TBV es una complicación común de la cirrosis, y su prevalencia aumenta con la gravedad de la enfermedad hepática: del 1% en pacientes con cirrosis compensada al 8-25% en candidatos para trasplante de hígado.

El diagnóstico y la caracterización correctos del TBV son importantes para el pronóstico y el tratamiento adicional. La trombosis de la vena porta es un indicador de mal pronóstico, que se encuentra en el diagnóstico en 10-40% de los pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC). La supervivencia es de aproximadamente 2-4 meses.

CEUS le permite visualizar en detalle la microvasculatura del sistema hepático, las lesiones focales del hígado y la trombosis de la vena porta. Los coágulos sanguíneos malignos tienen el mismo patrón de amplificación que el tumor del que surgieron, incluido un aumento rápido en la fase arterial y una lixiviación lenta o débil en la vena porta.

Métodos de investigación preferidos

Los estudios preferidos incluyen Doppler dúplex y / o Doppler a color, tomografía computarizada, angiografía por resonancia magnética y portografía arterial o esplenoportografía arterial.


Figura 1 : Trombosis de la vena porta. El angiograma mesentérico superior muestra vasos colaterales en la parte portal del hígado, pero no hay una vena porta abierta. Tenga en cuenta que, como resultado de la ascitis, el hígado se aleja del cofre. Este paciente tenía insuficiencia hepática grave y falleció 72 horas después de un examen visual. Un estudio póstumo mostró cirrosis temprana, colangitis piógena fulminante, abscesos hepáticos múltiples, trombosis de la vena porta y el bazo y la vena gástrica izquierda.

Un tumor en la vena porta puede tener una forma idéntica a la trombosis, pero este tipo es mucho menos común que en otros. Un trombo puede ser parcial o completo. También se puede mezclar con un coágulo de sangre suave.

Los adultos en los que el TBV agudo es secundario a la sepsis abdominal pueden recuperarse completamente y el vaso puede volverse a analizar con un tratamiento exitoso de la sepsis subyacente.

La no visualización de la vena porta de manera convincente indica oclusión. En este caso, la vena porta se puede considerar como una banda de señales de eco de alto nivel en la parte portal del hígado.

El desarrollo de TBV puede acelerar la necesidad de una endoscopia de emergencia para la escleroterapia de venas varicosas, TIPS, la creación quirúrgica de una derivación portocaval, trombólisis portentérica transyugular o transhepática, y trombectomía o incluso resección. Sin embargo, el TBV puede complicar la escleroterapia. Se puede realizar una biopsia por aspiración con aguja fina de TBB bajo monitorización ecográfica Doppler a color para evaluar la eficacia terapéutica.

Las complicaciones tempranas de la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) que pueden detectarse mediante ecografía incluyen las siguientes:

  • hemorragia intraperitoneal,
  • trombosis en derivación,
  • hematoma de cuello
  • violación del suministro de sangre al hígado,
  • TVV
  • oclusión de la arteria hepática,
  • ataque de hígado
  • despliegue fallido del stent
  • expansión inadecuada del stent,
  • expansión del stent
  • obstrucción del tracto biliar.

Los investigadores que examinaron los resultados de pacientes con cirrosis hepática que se sometieron a TIPS notaron que aunque se logra un aumento en el flujo sanguíneo en la vena porta y una disminución en la hipertensión portal, el estado de hipercoagulación persiste y puede causar una expansión de TBB residual o retrombosis.

El TBV también puede interrumpir la perfusión hepática, causando isquemia de hepatocitos y privación hormonal, lo que puede provocar la muerte de los hepatocitos, la desaparición del parénquima y, en última instancia, el deterioro de la fibrosis y la función hepática, lo que conduce a un aumento de la mortalidad.

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Tomografía computarizada

La vena porta proporciona el 75% del flujo sanguíneo en el hígado. Por lo tanto, se produce un aumento máximo en el contraste del hígado durante la fase venosa portal, aproximadamente 60 segundos después del inicio de una inyección en bolo del medio de contraste. En la tomografía computarizada en espiral, un examen del hígado tarda unos 20 segundos; Las imágenes generalmente se pueden obtener de una vez.

Esta técnica se puede ampliar para obtener una tomografía computarizada de dos fases con realce de contraste, en el que el hígado se visualiza dos veces con un solo bolo de medio de contraste, primero durante la fase arterial y luego a través de la fase venosa portal.

La TC de dos fases está indicada en algunos casos asociados con lesiones benignas o malignas, en las que las características de los vasos indican un diagnóstico correcto.


Figura 2 : Trombosis de la vena porta. La tomografía axial computarizada mejorada de la fase venosa portal no muestra flujo sanguíneo en la vena porta. Presta atención a las múltiples lesiones pequeñas en la periferia del lóbulo derecho del hígado.


Figura 3 : Trombosis de la vena porta. La tomografía computarizada axial mejorada de la fase venosa portal obtenida del mismo paciente que en la imagen anterior muestra la formación al final de la vena esplénica (flecha). Presta atención a las múltiples lesiones pequeñas en la periferia del lóbulo derecho del hígado.


Figura 4 : Trombosis de la vena porta. La fase venosa portal, TC axial mejorada, obtenida del mismo paciente que en las 2 imágenes anteriores, muestra una vena gástrica izquierda agrandada. No se observa aumento de contraste en la vena; Este descubrimiento sugiere trombosis (flecha).


Figura 5 : TC axial con contraste representa una transformación cavernosa después de trombosis venosa portal.

La TC mediante angiografía o portografía arterial con TC puede proporcionar una mejor distinción entre el sistema venoso portal y la amplificación venosa portal del hígado.

Se coloca un catéter angiográfico en el eje abdominal común, la arteria hepática o la arteria mesentérica superior utilizando una técnica de Seldinger modificada a través de la arteria femoral. La adquisición de imágenes comienza 3-5 segundos después del inicio de la administración de un medio de contraste.

El estudio debe completarse lo antes posible antes de reciclar el material de contraste. Para evitar artefactos significativos asociados con la densidad del medio de contraste, se usan 70 ml de medio de contraste yodado diluido (1-30%) con una velocidad de infusión de 2 ml / s.

En la TC con realce de contraste, el TBV puede representarse como un centro mal visualizado en la vena porta, rodeado de amplificación periférica. La atenuación de la vena porta es de 20-30 HU menos que la de la aorta.

Imágenes de resonancia magnética

El MPA cinemático de contraste de fase puede mostrar la dirección del flujo sanguíneo venoso portal y la presencia de un trombo en la vena porta.

La resonancia magnética del sistema venoso portal demuestra con precisión la trombosis y la circulación colateral.


Figura 6 : La resonancia magnética muestra dilatación intrahepática de los conductos biliares del lóbulo derecho y una estenosis prolongada del conducto biliar común.


Figura 7 : IRM con realce de contraste, T1 que muestra trombo en la vena porta y transformación de la vena porta cavernosa.

La resonancia magnética en combinación con imágenes dinámicas tridimensionales no solo puede detectar la oclusión de la vena porta, la transformación cavernosa y la vesícula biliar varicosa, sino que también muestra anomalías de los conductos biliares asociados con la biliopatía portal.

Shah y sus colegas compararon la resonancia magnética con los datos intraoperatorios en el diagnóstico de trombosis de la vena porta en los candidatos a trasplante. En este estudio, la sensibilidad y especificidad de la resonancia magnética para la detección de TBV primario fueron del 100% y 98%, respectivamente. La causa de la discrepancia entre la resonancia magnética y los datos de trasplante en 2 casos fue un calibre reducido de la vena porta, que se interpretó como trombosis crónica recanalizada en la resonancia magnética.

Examen de ultrasonido

La trombosis de la vena porta (TBV) es cada vez más reconocida por la ecografía. La sepsis abdominal y la disminución del flujo sanguíneo portal como resultado de la enfermedad del parénquima hepático son las causas principales.


Figura 8 : Trombosis de la vena porta. Una ecografía oblicua longitudinal en una mujer de 36 años con antecedentes de atrofia óptica de Leber (neuroretinopatía óptica hereditaria) y abuso de alcohol, que tenía quejas inespecíficas de mala salud y dolor abdominal vago. La imagen muestra ascitis y un hígado brillante (obesidad). La vena porta tiene una estructura ecogénica lineal que se extiende a lo largo de la vena porta (flecha sólida). Una masa quística está presente en el hígado (flecha abierta).

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Figura 9 : Trombosis de la vena porta. Un dopplerograma energético del hígado muestra el flujo sanguíneo alrededor de un defecto intraluminal en la vena porta (P).


Figura 10 : Trombosis de la vena porta. La ecografía Doppler espectral del hígado obtenida del mismo paciente que en la imagen anterior muestra la vena porta (cursor), que no muestra el flujo sanguíneo.


Figura 11 : Trombosis de la vena porta. Se obtuvo una ecografía oblicua longitudinal de una mujer de 28 años que fue derivada para una ecografía de la vesícula biliar. La imagen muestra varias estructuras tubulares vasculares en las puertas del hígado que sugieren una transformación cavernosa.


Figura 12 : Trombosis de la vena porta. El sonograma Doppler en color obtenido del mismo paciente que en la imagen anterior muestra el flujo sanguíneo en la masa cavernosa.


Figura 13 : Trombosis de la vena porta. La dopplerografía en color del bazo obtenida del mismo paciente que en las 2 imágenes anteriores muestra esplenomegalia moderada con venas varicosas en el bazo. Los datos endoscópicos confirmaron la presencia de venas varicosas del esófago.


Figura 14 : La ecografía Doppler a color muestra un trombo portal vascularizado.


Figura 15 : La ecografía Doppler a color muestra un trombo portal vascularizado.


Figura 16 : Trombo de la vena porta parcialmente recanalizado ecogénico. La paciente es una mujer de 36 años con trombosis de la vena porta crónica idiopática que dura 2 años. Ella tiene ictericia colestática.

Los ecogramas en la vena porta pueden incluir lesiones ecogénicas. Se puede representar un coágulo con ecogenicidad variable. Un coágulo generalmente tiene ecogenicidad moderada, pero si se ha formado recientemente, puede ser hipoecoico.

Los vasos abiertos pueden tener una mayor ecogenicidad intraluminal debido a la formación de una acumulación de glóbulos rojos, lo que hace que la sangre lenta sea ligeramente ecogénica. Se puede observar un aumento o disminución de la ecogenicidad en la luz de la vena porta.

El TBV elimina la señal de flujo sanguíneo venoso normal de la luz de la vena porta durante la ecografía Doppler pulsada o en color. Las imágenes Doppler en color del flujo pueden mostrar flujo alrededor de un coágulo de sangre que bloquea parcialmente una vena. Sin embargo, si el flujo es lento, es posible que no se detecte la señal Doppler. El flujo de color puede estar presente en otros vasos colaterales pequeños.

Oclusión incompleta puede ocurrir. Esto es característico de una lesión tumoral. Alternativamente, puede ocurrir una recanalización trombolítica. También se pueden encontrar malformaciones cavernosas, derivaciones espontáneas, colaterales esplenorenales y portosistémicas. La razón principal puede ser obvia: carcinoma hepatocelular, metástasis, cirrosis, neoplasias pancreáticas.

Se supone que el engrosamiento de la vena porta con un estrechamiento de su luz es causado por la flebitis portal. Se considera un precursor del TBV en pacientes con pancreatitis aguda. El diámetro de la vena porta es más de 15 mm en el 38% de los casos de TBV.

Angiografía

Entre los métodos orientados por catéter, la portografía arterial es actualmente el método preferido para evaluar el sistema venoso portal, ya que es menos invasivo y tiene una tasa de complicaciones más baja que otros métodos.

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Las 3 indicaciones principales para la portografía arterial son las siguientes:

  • examinar a los pacientes con hipertensión portal y sus consecuencias, especialmente cuando se planifica un tratamiento quirúrgico;
  • determinar la resecabilidad de los tumores del hígado y el páncreas, cuando los datos angiográficos de las fases arterial y venosa hacen una contribución significativa;
  • realizar embolización transcatéter en casos de metástasis de tumores de células de los islotes o metástasis carcinoides o quimioembolización en casos de carcinoma hepatocelular.

La preparación del paciente y las contraindicaciones son las mismas que con la angiografía convencional.

Los métodos de diagnóstico, como la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética, redujeron la importancia diagnóstica de la arteriografía en el diagnóstico de tumores hepáticos. El papel de la angiografía hepática parece estar limitado al mapeo periódico de la anatomía vascular antes de la cirugía y el tratamiento transcatéter de los tumores hepáticos.

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