Extracción de un trombo tumoral de una vena cava

La extracción de un trombo tumoral de la vena cava se realiza en combinación con una nefrectomía radical.

La extensión del trombo tumoral se determina en la imagen de resonancia magnética frontal. Con la TC y la ecografía, se pueden detectar lesiones de la vena cava inferior, pero no se puede determinar la extensión del trombo tumoral en la dirección craneal (Goldfarb et al., 1990). Si sospecha que un coágulo de sangre se está extendiendo a la cavidad cardíaca o datos difusos de MRI, se realiza un estudio más informativo: la cavografía. Si el trombo tumoral no puede identificarse claramente mediante la cavografía anterógrada, se realiza una cavografía retrógrada para determinar el límite superior del trombo.

En la arteriografía renal, se puede detectar la hipervascularización de un trombo tumoral, suministrado por las ramas de la arteria renal. Este hallazgo debería ser una indicación para la embolización de la arteria renal 2-3 días antes de la cirugía. Si un trombo tumoral en una vena cava contrasta con la aortografía, aparentemente tiene un suministro de sangre independiente, que requiere la resección de la pared de la vena cava.

Para determinar la extensión de un trombo tumoral, especialmente en pacientes con datos de cavografía conflictivos, se realiza una ecografía o una ecocardiografía transesofágica antes o durante la cirugía. La ecografía también puede ser útil para el diagnóstico de anomalías venosas y la elección del acceso a la vena cava. La ecocardiografía proporciona los datos necesarios sobre el retorno venoso al corazón y la función ventricular izquierda si el trombo tumoral se encuentra por encima del nivel de las venas hepáticas.

Acceso

TROMBAS EN TUMORES DEL RIÑÓN CORRECTO

Los tumores del riñón derecho son más comunes, y su extracción generalmente se asocia con menos dificultades técnicas que los tumores del riñón izquierdo. Por lo tanto, la cirugía para un tumor del riñón derecho se puede realizar desde el acceso toracoabdominal, aunque requiere la movilización del hígado. Es necesario manipular no solo debajo del hígado, sino también debajo del diafragma. Esto a menudo se asocia con dificultades técnicas y el riesgo de daño a las venas hepáticas. En tales pacientes, es necesario normalizar la función hepática antes de la cirugía. Si es necesario, un acceso más amplio produce laparotomía media y esternotomía media.

Durante la cirugía de acceso toracoabdominal, la cavidad abdominal en la parte anterior de la incisión se abre por primera vez y se evalúa la operabilidad del tumor (por ejemplo, la presencia de metástasis en el hígado y los ganglios linfáticos de las compuertas renales, la invasión tumoral en el mesenterio del colon, el tumor de los músculos de la pared posterior de la cavidad abdominal). Se exponen y examinan las puertas del riñón derecho. Se realiza una biopsia y un examen histológico urgente de ganglios linfáticos sospechosos. La identificación de metástasis en los ganglios linfáticos indica inoperancia tumoral. Se moviliza el mesenterio del colon ascendente y transverso, pequeño y duodeno. Cruce la vena mesentérica inferior y las asas intestinales se colocan en una bolsa de plástico, que se coloca en el pecho del paciente.

OPERACIONES A CIERRE RELACIONADAS CON EL GRUPO I

Se introducen un catéter arterial y un catéter Svan-Ganz en relación con la pérdida de sangre significativa esperada.

El trombo de los tamaños pequeños ubicados debajo de un diafragma se asigna y elimina con cuidado una vena renal. Se recomienda colocar el torniquete Rummel o sujetar la vena cava inferior por encima del borde superior del trombo para evitar su migración y embolia. Se debe evitar el daño a las venas lumbares. La ligadura de seda 2-0 se coloca debajo de la arteria renal, la arteria se liga. La línea punteada muestra la línea de corte de la vena cava renal e inferior.

Por encima del borde superior del trombo, se aplica una pinza Satinsky a la vena cava inferior. En casos difíciles, antes de sujetar la arteria renal, la vena renal debe pellizcarse y cruzarse, aunque se pueden depositar hasta 500 ml de sangre en el riñón. Se realiza una incisión en forma de J en la vena renal y continúa hacia arriba en la vena cava. Cuando se cortan, intentan no dañar el trombo tumoral.

Una forma alternativa Se extirpa un colgajo elipsoidal de la pared de la vena cava inferior alrededor de la vena renal. Ingrese al espacio entre el trombo tumoral y el vaso íntimo, luego la parte posterior del bisturí, el dedo o el disector de Kuttner separa cuidadosamente todo el trombo de la pared de la vena cava inferior. La resección de la pared de esta vena debido a su adhesión al tumor es muy rara. Inmediatamente después de extraer el trombo, se envuelve con una vena renal con una gasa de 4 x 4 cm para evitar la propagación de las células tumorales.

Después de una excreción adicional, la arteria renal se liga nuevamente y se cruza distalmente hacia las ligaduras.

La vena cava inferior se sutura con una sutura continua de seda 5-0 o hilo de proleno, luego la segunda fila de suturas en la dirección opuesta se aplica con el mismo hilo.

Los torniquetes se aplican secuencialmente a la arteria renal derecha (1), la vena cava inferior debajo del flujo de entrada de las venas hepáticas (2), la parte proximal de la vena cava inferior arriba de la bifurcación (3) y la vena renal izquierda (4). No es necesario llevar vasos en la puerta del hígado (5) al torniquete. Asigne la vena cava inferior hasta la confluencia de las venas hepáticas y en este nivel se coloca un torniquete arterial sobre ella. La vena cava inferior se aísla por debajo del nivel de la vena renal y también se aplica un torniquete, luego en la vena renal izquierda. Si el riñón se desborda con sangre, la arteria renal izquierda se pellizca temporalmente. Vendaje de la arteria renal derecha.

OPERACIONES EN CIERRES RELACIONADAS CON EL GRUPO II

Se realizan laparotomía media y esternotomía media. A veces, la incisión en la pared frontal del abdomen continúa en forma de letra T. Por lo general, incluso si el trombo tumoral no se extiende hacia la aurícula, un bypass cardiopulmonar, que conecta un equipo de cirujanos cardíacos a los vasos femorales.

Antes de conectar la máquina corazón-pulmón, se realizan todas las etapas de la operación, excepto la apertura de la vena cava inferior.

La arteria renal se aísla (como se describe en el párrafo 3) y se venda con ligaduras de seda 2-0. La incisión se extiende hasta la muesca yugular del esternón. Separe el tejido del esternón, comience una sierra y corte el esternón en la línea media, exponiendo el pericardio y la adventicia de la aorta. Los bordes del esternón están cubiertos de cera. Se introduce un retractor torácico. Abra el pericardio y guárdelo en servilletas que delimiten la herida con hilos de seda 2-0. Desde el interior de la cavidad pericárdica, se palpa la vena cava inferior y se determina la posición de la parte superior del trombo. Se coloca un torniquete alrededor de la parte intrapericárdica de la vena cava inferior proximal a la parte superior del trombo, y el torniquete se aprieta bajo el control de la presión arterial.

Si se desarrolla hipotensión arterial, lo que indica insuficiencia de circulación colateral, uno debe prepararse para sujetar la aorta debajo del diafragma por encima del nivel de descarga del tronco celíaco. Debe recordarse que la red venosa colateral del riñón derecho está poco desarrollada.

El hígado se rota medialmente, exponiendo la región hepática posterior de la vena cava inferior. Pequeñas venas hepáticas cruzan caudal de las principales venas hepáticas. Cruce las venas lumbares superiores. Introducir heparina y 25 g de manitol por vía intravenosa.

Diseccionar la vena cava inferior debajo de la vena renal. Cruce la vena testicular (ovárica). El torniquete Rummel se coloca en la vena cava inferior por encima de su bifurcación.

Nota Si se palpa un trombo tumoral en la parte distal de la vena cava inferior, se debe pellizcar con un torniquete sobre el borde superior del trombo para prevenir la embolia pulmonar. Esta parte del trombo generalmente no contiene células tumorales, sin embargo, después de la extracción del trombo, es necesaria una biopsia. Coloque el torniquete Rummel en la vena renal izquierda. La arteria renal izquierda se toma en un soporte para reducir el flujo sanguíneo a través del riñón izquierdo si hay signos de insuficiencia de colaterales venosas: venas testiculares (ováricas) y suprarrenales.

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Se están preparando para pellizcar los vasos sanguíneos del hígado en el área de la puerta en el orificio omental (Vinslov) para reducir el sangrado de las venas hepáticas. Es necesario transferir al paciente a la posición de Trendelenburg en un ángulo de 20 ° para prevenir la embolia de aire y facilitar la eliminación del aire acumulado en los vasos.

La aorta se aísla y se aprieta secuencialmente (1) (no es necesario el apriete, pero si se hace, el tiempo dedicado a sostener la pinza en la aorta no debe exceder los 30 minutos para evitar la isquemia de la médula espinal, los intestinos y el riñón izquierdo), la vena cava inferior en la cavidad pericárdica (2) ( el torniquete se retrasa después de un tiempo necesario para estabilizar la presión arterial y la presión de llenado del ventrículo izquierdo para evitar la hipervolemia o hipovolemia de la parte superior del cuerpo), la sección distal de la vena cava inferior (3), los vasos porta del hígado mediante la aplicación de una pinza vascular (4) y l renal vena a mano (5).

La vena cava inferior se perfora con una cuchilla curva de un bisturí y las tijeras de Potts disecan su pared a un nivel de 8 cm por debajo de las venas hepáticas. Si un trombo tumoral se extiende por encima de la incisión de la vena cava inferior, se inserta un catéter Foley 20F con un globo de 30 ml a través de la abertura en la pared de la vena, de modo que el extremo del catéter se encuentre por encima del borde superior del trombo. El globo se infla y se tira cuidadosamente hacia abajo, mientras se aprieta la vena cava inferior con los dedos. Si el trombo se empalma fuertemente con la pared del vaso, el trombo se separa de la pared con el dedo índice insertado en la luz de la vena cava inferior. A veces, el disector de Kuttner se usa para esta manipulación. Un coágulo de consistencia densa a menudo se puede eliminar intacto; Si el coágulo de sangre es frágil y está soldado a la pared de la vena cava inferior, es necesario utilizar un dispositivo de circulación extracorpórea para extraerlo.

Se puede cruzar un trombo tumoral si su extremo superior está fijo, no es necesario extraer todo el trombo. La vena cava inferior se lava abundantemente con solución salina estéril. Se aplica una pinza Satinsky a la abertura de la venotomía. Diseccionar la pared posterior restante de la vena renal, vendar el muñón distal y envolverlo con una gasa. Si el trombo tumoral está firmemente soldado a la pared de la vena cava inferior, el segmento afectado puede resecarse, pero esto no afecta la esperanza de vida. Los extremos de las venas simplemente se pueden ligar o coser usando un colgajo pericárdico.

Al retirar torniquetes y abrazaderas, se observa una cierta secuencia para garantizar la eliminación de aire, coágulos de sangre y restos de tejido. El torniquete se retira de la vena renal izquierda (1), la pinza de los vasos del hígado (2), la pinza Satinsky impuesta sobre el defecto de la vena cava inferior (3) (sujetando los bordes de la vena con pinzas, relaja la pinza por un momento para dejar salir el aire y pellizcarla nuevamente), abrazadera de la aorta (4), el torniquete de la sección distal de la vena cava inferior (5) y el torniquete de la parte proximal (6).

Tumor renal izquierdo

A diferencia de un tumor del riñón derecho, en el que las colaterales venosas están poco desarrolladas, un tumor del riñón izquierdo se caracteriza por un pronunciado flujo colateral hacia las venas suprarrenales, lumbares y testiculares (ováricas). Si al extirpar el riñón izquierdo, se reseca la vena cava inferior, para restaurar la continuidad de este último, se usa una vena safena grande o un colgajo pericárdico.

El tumor del riñón izquierdo en comparación con el tumor del riñón contralateral en el momento del diagnóstico generalmente corresponde a una etapa posterior, y la extracción del riñón está asociada con grandes dificultades técnicas. Por lo general, use la incisión de la línea media anterior, que proporciona acceso a la mitad derecha e izquierda del abdomen y al espacio retroperitoneal. La parte izquierda del colon se lleva a un lado.

OPERACIONES EN CIERRES RELACIONADAS CON EL GRUPO III

Para reducir la probabilidad de hemorragia masiva o tromboembolia y para poder aumentar la cantidad de tiempo necesaria para completar la etapa principal de la operación, recurren al bypass cardiopulmonar y la hipotermia profunda hasta 1 hora. Esto le permite evitar la asignación en gran medida del departamento poshepático o intrapericárdico de la vena cava inferior; No es necesario sujetar la vena cava inferior distal. Además, no pellizcan los vasos en las puertas del hígado, no vendan las venas lumbares y no aplican una abrazadera a la aorta. Durante la operación, puede examinar toda la luz de la vena cava inferior en el campo quirúrgico sin sangre, así como abrir la aurícula para extraer el trombo tumoral o sus fragmentos.

La máquina corazón-pulmón está conectada por un equipo de cirujanos cardíacos. Para prolongar el tiempo permitido de la operación, el bypass cardiopulmonar se lleva a cabo en el contexto de la hipotermia profunda. La cabeza del paciente está cubierta de hielo. El acceso se forma mediante una incisión transversal en la parte superior del abdomen ("chevron") en combinación con una esternotomía media. Corte el riñón de todas las estructuras anatómicas, con la excepción de la vena renal. El departamento posthepático de la vena cava inferior durante el bypass cardiopulmonar es suficiente para seleccionar solo una pequeña extensión. La heparina se administra periódicamente por vía intravenosa.

Canular el corazón o la aorta ascendente (línea arterial del bypass cardiopulmonar) y la vena cava o la vena femoral (línea venosa del bypass cardiopulmonar). Comienza la perfusión, lo que aumenta la reserva de tiempo del cirujano para completar la etapa vascular de la operación hasta 45-60 minutos. Se abre la aurícula derecha y se extrae la parte del trombo tumoral ubicado en él. Un trombo herméticamente cerrado se corta de la pared de la aurícula, como en la endarterectomía. La parte del trombo ubicada debajo del diafragma se elimina como se describió anteriormente. Suturar constantemente la herida de la aurícula y la vena cava inferior, luego desconectar al paciente de la máquina corazón-pulmón. Calientan al paciente. Durante el enfriamiento o el calentamiento, se puede realizar un bypass de arteria coronaria. El sulfato de protamina se administra para neutralizar la heparina. Las piernas del paciente están vendadas con vendas elásticas.

Complicaciones intraoperatorias

En caso de invasión tumoral en la pared de la vena cava inferior, se realiza una resección de la vena cava inferior, se envía un trozo de tejido desde el borde de la parte restante de la vena para un examen histológico urgente. Si se detectan células tumorales en el material de prueba, se realiza una resección adicional de la vena cava inferior, y el defecto venoso se reemplaza por la prótesis vascular de Gore-Tex.

La complicación más peligrosa es la embolia aérea. Para su prevención, es necesario observar estrictamente la secuencia de aplicación y extracción de abrazaderas y torniquetes de grandes recipientes. Antes de retirar el torniquete proximal de la vena cava inferior, asegúrese de que no haya grandes burbujas de aire en él. Una vez encontradas las burbujas, se liberan con una aguja delgada y el sitio de punción se sutura con hilo de seda 6-0. La embolia con un fragmento de tumor o un coágulo de sangre ocurre en los casos en que el tumor se manipula antes de sujetar vasos grandes o con un manejo demasiado rudo de los tejidos. Cuando se produce un síndrome de dificultad respiratoria durante la cirugía, se realiza una toracotomía, se abre una arteria pulmonar y se extrae un trombo.

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En caso de sangrado masivo durante la operación, se realiza un taponamiento apretado del sitio de sangrado hasta que el anestesista estabilice la hemodinámica y se preparen las herramientas y equipos necesarios. Los tampones se limpian lentamente, mientras se evacua la sangre con varias succiones para identificar un vaso sangrante y finalmente detener el sangrado. A veces, los tampones no se retiran de la herida durante 1 día. La ruptura del bazo puede ocurrir después de la constricción de los vasos sanguíneos en el área de la puerta del hígado. Cuando la pérdida de sangre alcanza los 6 litros o más, se utiliza el sistema Sellsever, que le permite recolectar la sangre derramada y devolverla al torrente sanguíneo. El sistema es muy costoso y su uso no está justificado con volúmenes más pequeños de pérdida de sangre. Sin embargo, se usa con éxito en pacientes con sangrado durante operaciones técnicamente complejas. Mucha controversia plantea la cuestión de si este sistema aumenta el riesgo de diseminación de células tumorales, pero con el cáncer de riñón avanzado, su uso es seguro hasta que se abra la vena cava inferior.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Posible embolia pulmonar. Se describen casos de obstrucción duodenal y encefalopatía transitoria. Cuando olig-i ingresa furosemida.

La insuficiencia renal aguda puede deberse a la congestión venosa en el riñón restante debido a la compresión de la vena cava inferior durante la cirugía. La hemodiálisis es necesaria.

Para evitar el sangrado excesivo de los tejidos después de usar el bypass cardiopulmonar en el postoperatorio inmediato, se administra la cantidad requerida de masa plaquetaria, plasma recién congelado con desmopresina, ácido ßaminocaproico o una combinación de estas soluciones. Se pueden usar altas dosis de aprotinina para normalizar la coagulación de la sangre. Si es necesario, se administra una solución concentrada de factor de coagulación IX y crioprecipitado. Las indicaciones para la reoperación por hemorragia masiva son muy raras.

Comentario de A. Novick

Una propiedad única de los tumores del riñón, la glándula suprarrenal y algunos tumores del espacio retroperitoneal es el crecimiento dentro de la luz de las venas. En casos avanzados, el tumor puede extenderse a la vena cava inferior y más a la aurícula derecha. Sigue siendo inexplicable que a veces en los niños con invasión tumoral en la vena cava inferior no hay metástasis a distancia. En la mayoría de los casos, con la invasión de las venas, la ausencia de signos de diseminación del tumor y la capacidad técnica de extirpar el tumor, las tácticas quirúrgicas activas están garantizadas.

Para seleccionar el acceso óptimo, se necesitan datos sobre la presencia de un trombo tumoral en la vena cava inferior y su extensión. Con la TC y la ecografía, se puede detectar la expansión de la vena renal y la derrota de la vena cava inferior, pero no se puede determinar el borde superior del trombo. El método más preciso para caracterizar los coágulos de sangre en la vena cava inferior puede considerarse una cavografía inferior. Sin embargo, un estudio anterógrado convencional puede no ser lo suficientemente informativo con la oclusión completa de la vena cava inferior; en estos casos, es necesaria la administración retrógrada del medio de contraste en la vena cava inferior, lo que le permite determinar el borde superior del trombo. Según datos recientes, la extensión de un trombo en la vena cava inferior se puede determinar con precisión utilizando un método de diagnóstico no invasivo como la resonancia magnética, que es el método líder para visualizar la vena cava inferior en muchos centros clínicos. La cavografía inferior está indicada en los casos en que la resonancia magnética no es informativa o está contraindicada.

La arteriografía renal es un método importante de diagnóstico preoperatorio para un tumor renal y un tumor de la vena cava inferior. Un trombo grande de la vena cava inferior a menudo se caracteriza por hipervascularidad y suministro sanguíneo autónomo de la arteria renal. En tales casos, realizamos la embolización de la arteria renal 2-3 días antes de la cirugía. A veces, después de la embolización de la arteria renal, observamos una clara disminución en el tamaño del trombo en la vena cava inferior, lo que facilitó en gran medida su extracción.

Al extraer un trombo tumoral de la vena cava inferior, es necesario apretar la vena por encima del trombo para evitar la embolia tumoral durante la cirugía. La compresión temporal del departamento subhepático de la vena cava inferior es una manipulación segura, pero la compresión de esta última por encima del nivel de las venas hepáticas a menudo causa una disminución marcada en el retorno venoso al corazón y una caída en la presión arterial. Además, exprimirlo a un nivel específico conduce a un sangrado de las venas hepáticas y lumbares, y a veces debido a la estasis venosa, se produce un agrandamiento del hígado, lo que limita el acceso al riñón. Este capítulo describe técnicas que pueden hacer frente a consecuencias indeseables al comprimir la sección suprahepática de la vena cava inferior. En esta situación, también se puede colocar una derivación venosa entre la vena cava inferior y la aurícula.

Conectar una máquina de derivación cardiopulmonar y realizar una perfusión en el fondo de la hipotermia profunda proporciona beneficios adicionales al eliminar un coágulo de sangre ubicado en la vena cava inferior por encima del nivel del diafragma. En este caso, no se requiere la sujeción de la sección distal de la vena indicada, por lo tanto, no se realiza un aislamiento extenso de la sección hepática o intrapericárdica posterior. No hay necesidad de sujetar los vasos en las puertas del hígado, la ligadura de las venas lumbares y la sujeción de la aorta. La conexión de un dispositivo de derivación cardiopulmonar en combinación con la perfusión en el contexto de la hipotermia profunda permite examinar bajo el control de la visión toda la luz de la vena cava inferior en un campo quirúrgico sin sangre.

Es posible realizar una atriotomía, que facilita la extracción de un trombo tumoral de la aurícula, así como un trombo flotante o fragmentos de trombo fijo de la sección subhepática de la vena cava inferior. Es posible reducir significativamente el riesgo de hemorragia intraoperatoria masiva repentina o embolia tumoral. Finalmente, detener la circulación sistémica en el contexto de la hipotermia profunda permite aumentar el tiempo permisible de isquemia cerebral hasta 60 minutos, proporciona un campo quirúrgico sin sangre para eliminar un coágulo de sangre de la vena cava inferior, así como para su resección o reconstrucción. El período máximo de isquemia segura durante la compresión de la parte suprahepática de la vena cava inferior y los vasos sanguíneos en las puertas del hígado no supera los 30 minutos.

Según nuestros datos, el bypass cardiopulmonar con perfusión en medio de una hipotermia profunda es efectivo y seguro. No hemos observado casos de complicaciones isquémicas o neurológicas, así como embolia tumoral durante la intervención y en el postoperatorio. La complicación más común, el sangrado, que requirió revisión de la herida quirúrgica, ocurrió en el 8% de los pacientes. El uso de un dispositivo de derivación cardiopulmonar se asocia con trombocitopatía temporal, que puede agravarse debido a una interrupción de la circulación sistémica en un contexto de hipotermia. Cuando se produce esta complicación, se administran masa plaquetaria, plasma recién congelado, desmopresina, ácido aminocaproico £ o una combinación de estas soluciones. Según los últimos datos, las altas dosis de aprotinina eliminan rápidamente la coagulopatía después del uso de un bypass cardiopulmonar y reducen la necesidad de soluciones de transfusión.

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