Clínica de venas varicosas

Las venas varicosas de las venas superficiales de las extremidades inferiores se caracterizan por la formación de dilataciones saculares de las paredes de las venas, tortuosidad serpentina, aumento de la longitud e insuficiencia valvular. Se observa en el 17-25% de la población.

Etiología y patogenia. La verdadera naturaleza de las venas varicosas no es lo suficientemente clara. Dado que los principales síntomas clínicos de la enfermedad están asociados con la insuficiencia de las válvulas de las venas superficiales y comunicativas, se cree que es la insuficiencia de las válvulas y el aumento asociado de la presión venosa en las venas superficiales lo que causa la enfermedad. Dados los factores que predisponen al desarrollo de la enfermedad, se distinguen las venas varicosas primarias y secundarias.

Con la expansión primaria de las venas superficiales, las venas profundas son normales. Las venas varicosas secundarias son una complicación (obliteración, insuficiencia valvular) de la enfermedad venosa profunda, la presencia de fístulas arteriovenosas, ausencia congénita o subdesarrollo de las válvulas venosas (naturaleza hereditaria de la enfermedad).

Los factores productores son el aumento de la presión hidrostática en los troncos venosos, el reflujo de sangre de las venas profundas a las venas superficiales, las alteraciones metabólicas en las células del músculo liso y el adelgazamiento de la pared venosa. El reflujo sanguíneo ocurre desde las secciones superiores de la gran vena safena hasta las venas de la parte inferior de la pierna (reflujo vertical) y desde las venas profundas a través de la comunicación a la superficial (reflujo horizontal). Estos factores conducen a una expansión nodular gradual, tortuosidad y alargamiento de las venas safenas. El eslabón final en la cadena patogénica es la aparición de celulitis, dermatitis y, como resultado, úlcera venosa trófica del tercio inferior de la pierna.

El cuadro clínico. Los pacientes se quejan de la presencia de venas dilatadas, lo que causa molestias estéticas, pesadez, a veces dolor en las piernas, calambres musculares nocturnos, cambios tróficos en las piernas. La expansión de las venas varía desde pequeñas "estrellas" vasculares y nódulos intradérmicos (reticulares) hasta grandes troncos sinuosos, ganglios, plexos abultados, claramente identificados en la posición vertical de los pacientes. En el 75-80% de los casos, el tronco y las ramas de la vena safena grande se ven afectados, en el 5-10%, la vena safena pequeña. Ambas venas están involucradas en el proceso patológico en el 7-10% de los casos.

En la palpación, las venas tienen una consistencia elástica elástica, son fácilmente compresibles, la temperatura de la piel por encima de los ganglios varicosos es más alta que en otras áreas, lo que puede explicarse por la descarga de sangre arterial de las anastomosis arteriovenosas y la sangre de las venas profundas a través de las venas comunicativas a los ganglios varicosos ubicados en la superficie. En la posición horizontal del paciente, se reducen la tensión venosa y el tamaño de los ganglios varicosos. A veces es posible sentir pequeños defectos en la fascia en la unión de las venas perforantes con las superficiales.

A medida que la enfermedad progresa, se unen fatiga, sensación de pesadez y plenitud en las piernas, calambres en los músculos de la pantorrilla, parestesia, hinchazón de las piernas y los pies. El edema generalmente ocurre por la tarde y desaparece por completo en la mañana después de un descanso nocturno.

Una complicación frecuente de las venas varicosas es la tromboflebitis aguda de las venas superficiales, que se manifiesta por enrojecimiento, compactación dolorosa a lo largo de la vena dilatada y periflebitis. La ruptura de un nódulo varicoso con sangrado posterior puede ocurrir por las lesiones más insignificantes de la piel adelgazada y soldada a una vena. La sangre brota de un nodo que estalla; La pérdida de sangre a veces puede ser bastante significativa.

El diagnóstico de las venas varicosas y la insuficiencia venosa crónica que lo acompaña con la evaluación correcta de las quejas, el historial médico y los resultados de un estudio objetivo no presentan dificultades significativas. De gran importancia para un diagnóstico preciso es la determinación del estado de las válvulas de las venas principales y comunicativas, la evaluación de la permeabilidad de las venas profundas.

Sobre el estado del aparato valvular de las venas superficiales, se puede juzgar la prueba de Troyanov-Trendelenburg y la prueba de Hackenbruch.

Prueba de Troyanov-Trendelenburg. El paciente, estando en posición horizontal, levanta la pierna en un ángulo de 45 °. El médico, acariciando la extremidad desde el pie hasta la ingle, vacía las venas superficiales con dilatación varicosa. Después de eso, se coloca un torniquete de goma suave en el tercio superior del muslo o los dedos aprietan una vena safena grande en la fosa ovalada, en el lugar de su confluencia con el femoral. Se le pide al paciente que se ponga de pie. Normalmente, el llenado de las venas de la parte inferior de la pierna no ocurre en 15 segundos. El llenado rápido de las venas de la parte inferior de la pierna de abajo hacia arriba indica el flujo de sangre desde las venas comunicativas debido a la insuficiencia de sus válvulas. Luego, retire rápidamente el torniquete (o detenga la compresión de la vena). El llenado rápido de las venas del muslo y la parte inferior de la pierna de arriba a abajo indica una insuficiencia de la válvula ostial y las válvulas del tronco de la vena safena, que es característica de las venas varicosas primarias.

Prueba de Hackenbruch. El médico palpa una fosa ovalada en la cadera, el lugar donde la gran vena safena fluye hacia el fémur y le pide al paciente que tosa. En caso de insuficiencia de la válvula ostial, los dedos perciben un impulso de sangre (un síntoma positivo de un impulso de tos).

Para evaluar la viabilidad de las válvulas de las venas comunicativas, se utiliza una prueba de Pratt-2, una prueba de Scheinis de tres haces o una prueba de Talman.

Muestra Pratt-2. En la posición del paciente, acostado después de vaciar las venas safenas, se aplica una venda de goma en la pierna, comenzando desde el pie, comprimiendo las venas superficiales. Se coloca un torniquete en el muslo debajo del pliegue inguinal. Después de que el paciente se pone de pie, debajo del torniquete comienzan a imponer un segundo vendaje de goma. Luego, el primer vendaje (inferior) se toma paso a paso, y la extremidad superior se enrolla al revés para que entre los vendajes haya un espacio de 5-6 cm. El llenado rápido de los ganglios varicosos en el área libre de vendajes indica la presencia de venas comunicativas con válvulas fallidas aquí.

La prueba de tres cadenas de Scheinis es esencialmente una modificación de la prueba anterior. El paciente se acuesta boca arriba y se le pide que levante la pierna, como en la prueba de Troyanov-Trendelenburg. Después de la caída de las venas safenas, se aplican tres torniquetes: en el tercio superior del muslo (cerca del pliegue inguinal), en la mitad del muslo e inmediatamente debajo de la rodilla. Se invita al paciente a ponerse de pie. El llenado rápido de las venas en cualquier parte de la extremidad, limitado por haces, indica la presencia en este segmento de venas comunicativas con válvulas insolventes. El llenado rápido de los ganglios varicosos en la parte inferior de la pierna indica la presencia de tales venas debajo del torniquete. Al mover el torniquete por la pierna (al repetir la prueba), puede localizar con mayor precisión su ubicación.

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La prueba de Talman es una modificación de la prueba de Sheinis. En lugar de tres paquetes, se usa un paquete largo (2-3 m) de un tubo de goma suave, que se coloca en la pierna en espiral desde abajo hacia arriba; la distancia entre las vueltas del torniquete es de 5-6 cm. El llenado de venas en cualquier sección entre las vueltas indica una vena comunicativa con válvulas insolventes en este espacio.

La idea de permeabilidad venosa profunda viene dada por la prueba de marcha Delbe-Pertes y la prueba Pratt-1.

Prueba de marzo de Delbe-Perthes. Un paciente en posición de pie, cuando las venas safenas se llenan al máximo, se aplica un torniquete debajo de la articulación de la rodilla, comprimiendo solo las venas superficiales. Luego le piden al paciente que camine o marche en su lugar durante 5-10 minutos. Si al mismo tiempo las venas safenas y los ganglios varicosos en la parte inferior de la pierna se caen, entonces las venas profundas son transitables. Si las venas después de caminar no comienzan, su tensión al tacto no disminuye, entonces el resultado de la prueba debe evaluarse cuidadosamente, ya que no siempre indica obstrucción de las venas profundas, pero puede depender de la conducta incorrecta de la prueba (compresión de las venas profundas con un torniquete excesivamente apretado), La presencia de esclerosis severa de las venas superficiales, evitando el hundimiento de sus paredes. La muestra debe repetirse.

Muestra Pratt-1. Después de medir la circunferencia de la parte inferior de la pierna (debe notarse el nivel para volver a medir al mismo nivel), el paciente se acuesta boca arriba y lo acaricia a lo largo de las venas para vaciarlas de sangre. Se aplica un vendaje elástico firmemente a la pierna (comenzando desde la parte inferior) para comprimir de manera confiable las venas safenas. Luego se le ofrece al paciente caminar durante 10 minutos. La aparición de dolor en los músculos de la pantorrilla indica obstrucción de las venas profundas. El aumento de la circunferencia de la parte inferior de la pierna después de caminar con mediciones repetidas confirma esta suposición.

La localización de las venas perforantes con válvulas fallidas a veces puede determinarse mediante la palpación de defectos en la aponeurosis, a través de la cual perforan la fascia. La evaluación instrumental de la falla de la válvula es más precisa que las muestras anteriores.

Con venas varicosas sin complicaciones, por lo general, no se requiere el uso de métodos de diagnóstico instrumental. La exploración dúplex a veces se realiza para determinar la ubicación exacta de las venas perforantes e identificar los reflujos venovenosos en el código de color. Si las válvulas son insuficientes, sus aletas dejan de cerrarse completamente durante la prueba de Valsalva o las pruebas de compresión. La insuficiencia de la válvula conduce al reflujo venovenoso. Con este método, es posible registrar el flujo inverso de sangre a través de los pliegues prolapsantes de la válvula fallida. El flujo anterógrado, como regla, está coloreado en azul, retrógrado, en rojo.

Tratamiento. El tratamiento conservador está indicado principalmente para pacientes con contraindicaciones para la intervención quirúrgica en condiciones generales, para pacientes con insuficiencia de las válvulas venosas profundas, con una ligera dilatación de las venas, causando solo inconvenientes estéticos leves y rechazo de la intervención quirúrgica. El tratamiento conservador tiene como objetivo prevenir el desarrollo posterior de la enfermedad. En estos casos, los pacientes deben recomendar vendar la extremidad afectada con una venda elástica o usar medias elásticas, dar periódicamente a las piernas una posición elevada, realizar ejercicios especiales para el pie y la parte inferior de la pierna (flexión y extensión en las articulaciones del tobillo y la rodilla) para activar la bomba venosa muscular. Con la expansión de pequeñas ramas, se puede utilizar la escleroterapia. Está estrictamente prohibido usar varios objetos del inodoro, apretando circularmente las caderas o las piernas y obstaculizando el flujo de sangre venosa.

La compresión elástica acelera y mejora el flujo sanguíneo en las venas profundas, reduce la cantidad de sangre en las venas safenas, previene la formación de edema, mejora la microcirculación y ayuda a normalizar los procesos metabólicos en los tejidos. Es importante enseñar a los pacientes la forma correcta de vendar la pierna. El vendaje debe comenzarse por la mañana, antes de levantarse de la cama. El vendaje se aplica con una ligera tensión desde los dedos de los pies hasta el muslo con el agarre obligatorio de la articulación del talón y el tobillo. Cada ronda posterior del vendaje debe superponerse a la mitad anterior. Se recomienda usar prendas de punto médicas certificadas para usar con una selección individual de la relación de compresión de I a IV (es decir, capaz de ejercer una presión de 20 a 60 mmHg).

Los pacientes deben usar zapatos cómodos con suela dura y tacón bajo, evitar estar de pie por mucho tiempo, mucho estrés físico, trabajar en habitaciones calientes y húmedas. Si, por la naturaleza de la actividad de producción, el paciente tiene que sentarse durante mucho tiempo, se le debe dar una posición elevada a las piernas, sustituyendo una posición especial de la altura necesaria debajo de los pies. Es recomendable caminar un poco cada 1-1 '/ 2 horas o trepar a los calcetines 10-15 veces. Las contracciones resultantes de los músculos de la pantorrilla mejoran la circulación sanguínea, aumentan el flujo venoso. Durante el sueño, las piernas necesitan ser elevadas.

Se aconseja a los pacientes que limiten la ingesta de líquidos y sal, normalicen el peso corporal, tomen periódicamente diuréticos, medicamentos que mejoren el tono venoso (Detralex, Ginkor Fort, Troxevasin, Venoruton, Anavenol, Aescusan, etc.). Según las indicaciones, se recetan medicamentos que mejoran la microcirculación en los tejidos (pentoxifilina, aspirina y los medicamentos mencionados anteriormente). Para el tratamiento, se recomienda usar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

Un papel esencial en la prevención del desarrollo posterior de las venas varicosas pertenece a la fisioterapia. En formas no complicadas, los procedimientos de agua son útiles, especialmente baños de pies de natación, tibios (no más de 30-35 ° C) con solución de cloruro de sodio al 5-10%.

La cirugía es el único tratamiento radical para pacientes con venas varicosas de las extremidades inferiores. El propósito de la operación es eliminar los mecanismos patogénicos (reflujos venovenosos). Esto se logra mediante la eliminación de los troncos principales de las venas safenas grandes y pequeñas y la ligadura de las venas comunicativas fallidas. Las contraindicaciones para la operación son enfermedades concomitantes graves del sistema cardiovascular, pulmones, hígado y riñones, que excluyen la posibilidad de cualquier otra operación. El tratamiento quirúrgico no está indicado durante el embarazo, en pacientes con enfermedades purulentas de diversos orígenes.

Antes de la operación, se realiza el marcado (preferiblemente bajo control de ultrasonido) de los troncos venosos principales, sus tributarios y venas perforantes (utilizando muestras de I. Talman, Pratt, V. Sheinis). La operación Troyanov-Trendelenburg comienza con la intersección y la ligadura del tronco principal de la vena safena grande en el lugar de su flujo hacia la vena femoral y el flujo de sus ramas adicionales hacia él. El abandono de un largo muñón de una gran vena safena con sus afluentes es una de las causas de la recaída de la enfermedad. Se debe prestar especial atención a la intersección de troncos venosos adicionales (w. Saphenae accessoria), que transportan sangre desde las superficies medial y lateral del muslo. Dejarlos también es una causa común de recaída.

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Antes de la operación, es recomendable levantar el pie de la mesa para reducir la pérdida de sangre. Se recomienda la extracción de una vena safena grande (safenectomía, extracción) de acuerdo con el método Beccock. Para este propósito, la sonda Griesendi que tiene una punta cónica con un borde inferior de corte afilado se introduce en la sección distal de la vena intersectada al tercio superior de la pierna. A través de una pequeña incisión sobre la punta del instrumento, se expone una vena, se cruza y se saca el extremo del instrumento hacia la herida. Se aplica una fuerte ligadura a la vena debajo de la punta de la sonda. Bebiendo la sonda en la dirección opuesta, retire toda la sección de la vena. Además, todas las ramas laterales de la vena safena grande se cruzan al mismo nivel, y la vena eliminada se ensambla en forma de acordeón bajo una punta cónica. La pequeña vena safena se elimina de manera similar. Se coloca un rodillo de gasa de algodón a lo largo de la vena extraída, y la extremidad se venda firmemente con una venda elástica. Es recomendable eliminar secciones de venas fuertemente enrevesadas y colaterales que no se pueden eliminar según Babcock a través de pequeñas secciones a lo largo de Narat. Al mismo tiempo, el tejido graso subcutáneo entre las dos incisiones se "tuneliza" con una pinza u otro instrumento, lo que facilita enormemente el aislamiento y la extracción de la vena.

Obligatorio es la intersección de las venas comunicativas con las válvulas insolventes, que con mayor frecuencia se localizan en la superficie interna de la parte inferior de la pierna en la región supra-tobillo (grupo Coquette). En ausencia de trastornos tróficos, se justifica el apósito epifascial de las venas perforantes. Con cambios tróficos severos en la piel y el tejido adiposo subcutáneo, es aconsejable la ligadura subfascial de las venas perforantes según Linton. La operación se realiza desde la incisión a lo largo de la superficie interna de la parte inferior de la pierna, de 12 a 15 cm de largo, se disecan la piel, el tejido subcutáneo y la propia fascia de la parte inferior de la pierna; secretar, vendar y venas perforadas cruzadas. En presencia de inducción de la piel y el tejido subcutáneo en la superficie interna de la parte inferior de la pierna, se debe realizar una ligadura subfascial de las venas perforantes desde la incisión a lo largo de la superficie posterior de la parte inferior de la pierna (Fedder). Este acceso evita la manipulación de los tejidos alterados y permite vendar los grupos internos y externos de las venas perforantes de la parte inferior de la pierna.

Actualmente, la técnica endoscópica se puede utilizar para la intersección subfascial y la ligadura de venas perforantes fallidas.

Escleroterapia La operación tiene los siguientes objetivos:

  • destruir la íntima de la vena mediante la introducción de 1-2 ml de solución de escleroterapia;
  • para lograr la adhesión de las paredes de la vena inmediatamente después de la administración del medicamento (sin la formación de un coágulo de sangre);
  • inyecciones repetidas en otros segmentos de la vena para lograr la obliteración completa de la vena.

Para lograr este objetivo, es necesario llevar a cabo cuidadosamente todos los detalles técnicos de esta intervención. Como soluciones esclerosantes, se utilizan trombovar, tetradecil sulfato de sodio (fibrovano), etoxisclerol y otros, cuya acción se basa en la coagulación del endotelio.

Técnica de escleroterapia. En la posición vertical del paciente, se marca una sección de la vena a esclerosar y se realiza una punción de la vena. Inmediatamente después de la punción, la pierna se eleva y se inyecta una solución esclerosante en la vena desolada de acuerdo con el método de bloqueo de aire. Para esto, se extraen 1-2 ml de solución esclerosante y 1-2 ml de aire en la jeringa. Primero, se introduce aire en la vena desde la jeringa, que desplaza la sangre en un área pequeña y crea condiciones favorables para el contacto de la solución esclerosante con la pared de la vena y la destrucción del endotelio. El sitio de inyección se presiona con una almohadilla de látex, se aplica inmediatamente una venda elástica a la extremidad para lograr la adhesión de las paredes de las venas y su posterior obliteración. Si, después de la introducción de una solución esclerosante, no se realiza una compresión adecuada de la extremidad con una venda elástica, entonces se puede formar un coágulo de sangre en la vena, que con el tiempo se recanalizará. Al mismo tiempo, parte de la solución esclerosante puede dañar las válvulas de las venas comunicativas, lo que provocará el reflujo de sangre de las venas profundas y una recaída de las venas varicosas. Después de la inyección y la aplicación de una venda elástica, se le ofrece al paciente caminar durante 2-3 horas para evitar daños en la íntima de las venas perforantes.

También hay tratamientos combinados que combinan la eliminación de grandes troncos de venas alteradas con escleroterapia de pequeñas ramas. En las intervenciones quirúrgicas combinadas sin extraer los troncos principales de la vena superficial, la vena safena grande se cruza primero y se liga en el sitio de su entrada en el fémur. Las venas perforantes insolventes se ligan epifásicamente de acuerdo con Kokket o con la ayuda de una técnica endoscópica, luego se realiza escleroterapia etapa por etapa de la vena safena grande y sus afluentes.

Después de cada sesión de escleroterapia, se venda la pierna con una venda elástica y se sujeta a una posición elevada. A partir del segundo día, el paciente puede caminar. Al tercer día después de la intervención para formas no complicadas de venas varicosas, los pacientes pueden ser dados de alta para tratamiento ambulatorio bajo la supervisión de un cirujano. Las suturas se retiran en el día 2-3. Se recomienda usar un vendaje elástico en el postoperatorio durante 7-8 semanas. La mayoría de los pacientes (8%) tienen una cura; recaídas – 12%, mortalidad – 92%. Las complicaciones son raras.

La escleroterapia debe usarse de acuerdo con indicaciones estrictas: a) para la iteración r-1 de ganglios individuales o secciones de venas dilatadas en la etapa inicial de la enfermedad con una prueba negativa de Troyanov-Trendelenburg; b) para la obliteración de los ganglios individuales y las venas pequeñas que quedan después de la extracción de las venas principales y más grandes del muslo y la parte inferior de la pierna; c) en forma de un tratamiento combinado (cirugía en combinación con escleroterapia de las ramas laterales de las venas superficiales en la parte inferior de la pierna).

No se recomienda utilizar el tratamiento con soluciones esclerosantes en pacientes con expansión venosa agudamente expresada (más de 1 cm), en presencia de tromboflebitis, enfermedades obliterantes y pústulas.

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