¿Qué es el varicocele en niños

¿Qué es el varicocele en los niños? El varicocele es una expansión patológica de las venas del testículo en el plexo esfenoidal, causada por el reflujo venoso.

Muy raro en niños menores de 10 años. Muy a menudo, el testículo izquierdo se ve afectado. El testículo derecho rara vez se ve afectado solo, principalmente con varicocele bilateral.

La enfermedad tiene manifestaciones clínicas mínimas. Actualmente está siendo tratado con cirugía vascular o vendaje. Aún no se han desarrollado tácticas de tratamiento óptimas.

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Varicocele en niños

El varicocele en los niños rara vez se diagnostica, ya que antes de la pubertad la enfermedad no se manifiesta de ninguna manera. Pero incluso en la infancia, el desarrollo de la enfermedad es bastante real y puede manifestarse como un aumento en la luz de las venas en el campo de los cordones y testículos espermáticos.

Existen varias causas del varicocele, pero la principal es el aumento de la presión en la vena renal izquierda.

La enfermedad puede ser congénita debido a:

  • debilidad de las paredes venosas, acompañada de venas varicosas;
  • insuficiencia de las válvulas de la vena espermática interna, lo que provoca un aumento de la presión en la vena renal izquierda debido al flujo de retorno de sangre a través de la vena espermática interna izquierda (reflujo) desde la vena renal izquierda.

A menudo, un aumento de la presión en una vena es causado por:

  • exprimir las venas con el contenido del saco herniario o colon abarrotado en caso de estreñimiento;
  • diarrea crónica
  • tensión prolongada de los músculos de la cavidad abdominal anterior, ciclismo largo.

Varicocele se puede adquirir por razones:

  • enfermedades tumorales de los órganos abdominales: una causa bastante rara;
  • quistes
  • ganglios linfáticos agrandados.

Varicocele en un niño, foto:

Diagnosticando

Por lo general, en la infancia, la enfermedad es asintomática. Un examen de rutina realizado por un médico es suficiente para su identificación. Con tales exámenes en niños, pueden detectar accidentalmente el varicocele.

  1. 1er grado: la expansión de la vena se palpa solo después de la tensión de la pared abdominal. La enfermedad no molesta.
  2. 2do grado: la expansión de las venas se determina visualmente, las venas contorneadas se palpan. El escroto es asimétrico. El niño puede quejarse de dolores en el escroto.
  3. 3er grado: se detecta la expansión de las venas durante un examen de rutina. El huevo es suave y pequeño. Quizás el desarrollo de atrofia testicular.

Primero, se examina al paciente en una habitación cálida en posición de pie. Primero, se examina el escroto para identificar protuberancias y entrelazados. Si se encuentran, se sienten al principio sin tensión de la pared abdominal anterior, luego con su tensión.

Después de examinar el escroto, para garantizar la ausencia de hipertensión venosa, se debe examinar al paciente en posición supina para asegurarse de que los testículos tengan un vaciado normal.

La siguiente etapa es probar cuidadosamente los testículos en ambos lados para comparar su volumen y consistencia. Es necesario identificar un testículo de menor volumen. Signos obvios de varicocele: una disminución en el volumen y la elasticidad de los testículos, y una ubicación más baja del testículo afectado.

Para verificar el diagnóstico, se realiza un estudio dúplex de los vasos del escroto y la ecografía de los testículos, que son las formas más precisas de medir el volumen de los testículos, su estructura y le permiten identificar el flujo de retorno de la sangre a través de la vena espermática interna y otros signos de la enfermedad.

Este estudio le permite determinar el grado de desarrollo del varicocele y decidir las tácticas de un tratamiento adicional.

En la infancia, el varicocele, detectado accidentalmente por ultrasonido y asintomático, no tiene indicaciones de tratamiento. La decisión sobre la operación la toma el médico dependiendo del curso de la enfermedad.

Además, una indicación para la cirugía es:

  • retraso en el crecimiento del testículo izquierdo durante la transición del segundo al tercer grado de desarrollo de la enfermedad;
  • molestias en el testículo o el escroto, dolores de tirón y otros síntomas de la enfermedad.

Solo el tratamiento quirúrgico en este momento es más efectivo. Para tratar o no tratar, el médico toma una decisión. Todo depende del curso de la enfermedad, la presencia de síntomas y el riesgo de infertilidad masculina en el futuro.

Actualmente, existen varios métodos principales para tratar la enfermedad, divididos en dos grandes grupos:

  • obstructivo (interrupción del flujo sanguíneo venoso);
  • no obstructivo (no viola el flujo sanguíneo venoso).

Obstructiva incluye varios tipos de operaciones:

  1. operación endoscópica (laparoscópica).
    • Se realizan tres pequeños pinchazos en el estómago del paciente, se inserta un endoscopio a través de uno de ellos y el cirujano venda la vena afectada.
    • Toda la operación no dura más de 20 minutos y no requiere preparación especial.
    • Después de la cirugía, el paciente se recupera rápidamente. En comparación con la cirugía abierta, no se requiere preparación especial para la cirugía endoscópica; es más fácil para el paciente: no se pierde sangre, una persona se recupera rápidamente.
  2. Cirugía abierta: la vena varicosa está completamente ligada o extirpada.
    • La operación se realiza a través de incisiones de 3 a 5 cm de largo, con pequeñas pérdidas de sangre.
  3. escleroterapia de las venas afectadas del cordón de heno.
    • Se inyecta un catéter a través de una punción en la vena afectada junto con una sustancia esclerosante, lo que provoca el cese del flujo sanguíneo.

Los métodos anteriores eliminan el varicocele, pero el flujo sanguíneo venoso desde el testículo no siempre mejora, lo que no mejora el régimen de temperatura.

No obstructivo es un método que permite normalizar el flujo venoso debido a las conexiones entre los vasos sanguíneos sin afectar el flujo sanguíneo, para crear una ruta artificial de flujo venoso de sangre desde el testículo.

El pronóstico del tratamiento a menudo es optimista, ya que en los niños el varicocele no tiene tiempo para causar un daño significativo al testículo.

La operación de varicocele en niños no se considera una intervención quirúrgica grave y después de 6-24 horas después de la operación, el niño ya puede ser dado de alta del hospital.

conclusión

El varicocele es una enfermedad asintomática, la calidad de vida rara vez empeora. Pero puede estropear la vida familiar: el comienzo del desarrollo de una llaga inofensiva en una vida adulta perdida en la infancia a menudo conduce a consecuencias inofensivas: la infertilidad masculina.

En conclusión, le ofrecemos un video en el que el médico le informa en detalle sobre el varicocele en niños. ¡Te deseo buena salud!

Manifestaciones clínicas y factores de desarrollo del varicocele en adolescentes.

Una de las patologías que pueden privar la capacidad de reproducir descendencia es el varicocele en adolescentes. A menudo, en el período de la pubertad, surgen las venas varicosas del plexo esfenoidal del testículo. El desarrollo de la enfermedad se acelera en el contexto de los cambios hormonales, mientras que los primeros síntomas generalmente pasan desapercibidos. Dependiendo de la gravedad del trastorno, el tratamiento será con medicamentos o quirúrgico.

En el artículo diremos:

¿Qué es un varicocele?

La pubertad de un niño de 12 años o más a menudo se acompaña de cambios negativos en los órganos del sistema genitourinario. Como muestra la práctica, el varicocele, que afecta a los hombres adultos, generalmente aparece en la adolescencia. La esencia de la enfermedad son las venas varicosas del cordón espermático, que progresan significativamente en ausencia de tratamiento.

La patología en un niño de 11 años ocurre en 8 de cada 100 casos. La tasa de incidencia entre los 13 y los 17 años aumenta al 10-16%.

Nanovein  Causas, síntomas y complicaciones de las venas varicosas.

Afortunadamente, en la mayoría de los casos, se diagnostica un grado de 1-2, que se caracteriza por violaciones débiles y moderadas del flujo venoso.

Se pueden detectar violaciones en los testículos izquierdo y derecho, sin embargo, debido a las características anatómicas del varicocele, con mayor frecuencia se localiza a la izquierda. La derrota es del lado izquierdo en 85 de cada 100 pacientes.

Causas de la enfermedad

Los expertos señalan varios requisitos previos básicos para el desarrollo de la enfermedad.

En particular, existen las siguientes causas de varicocele en adolescentes:

  1. Herencia Está determinado por la presencia de venas varicosas en parientes cercanos. En presencia de un historial agobiado, el niño debe ser examinado de manera oportuna para la detección temprana de la violación.
  2. Actividad física excesiva asociada con un mayor entrenamiento o levantar objetos pesados. La tensión excesiva de los músculos abdominales puede provocar patología.
  3. Alteración del metabolismo y la obesidad debido a la desnutrición.
  4. Difícil defecación. Con estreñimiento constante, tienes que tensar los músculos del abdomen. Las funciones del cordón espermático y la diarrea frecuente se ven afectadas negativamente.

Un hombre joven puede contraer una enfermedad debido a la razón de la aparición de varicocele como la falta de hormonas, complementada por la falta de válvulas venosas en el área genital.

Síntomas de varicocele en adolescentes

El varicocele en las etapas iniciales en niños y adolescentes casi no se manifiesta de ninguna manera, lo que contribuye a la progresión de la patología.

  • dolor adolorido en el área afectada con su intensificación gradual;
  • cambio de tamaño del escroto;
  • sentimiento de pesadez;
  • incomodidad con estar de pie o caminar por mucho tiempo;
  • hinchazón
  • reducción de textiles;
  • La formación de venas inflamadas del plexo vascular.

Cuanto más se desarrollen las venas varicosas testiculares en un adolescente, más intensos serán los síntomas.

Etapas de desarrollo

En la adolescencia, debe estar atento a cualquier cambio en el bienestar, por lo tanto, es útil saber no solo qué es el varicocele en niños de 14 a 16 años, sino también a través de qué etapas de desarrollo atraviesa la enfermedad a medida que avanza.

  1. El primero No hay signos obvios. La violación se detecta mediante ultrasonido.
  2. Segundo. Le preocupa el dolor en la región inguinal si el niño tensa los músculos abdominales, toma una ducha caliente, corre o camina rápidamente. La incomodidad desaparece en un estado tranquilo.
  3. Tercero Las venas agrandadas se detectan por palpación y son visibles cuando el paciente está de pie.
  4. Cuarto. La deformidad vascular varicosa es notable independientemente de la posición del paciente. El escroto aumenta de volumen y el testículo afectado, por el contrario, se atrofia debido a la desnutrición.

A menudo se encuentran clasificaciones de la enfermedad, según las cuales solo se distinguen 3 etapas. Para hacer esto, puede familiarizarse, por ejemplo, con el trabajo científico del académico Lopatkin, que describe en detalle los signos de la enfermedad en adolescentes y adultos, además de caracterizar cada una de las etapas de la patología.

Caracteristicas diagnosticas

Para confirmar la presencia de varicocele en un adolescente de 14-17 años, el paciente se somete a un examen instrumental y de laboratorio. Primero, el urólogo examina y palpa el escroto del paciente, pero la violación solo se puede determinar cuando hay una violación de la gravedad 2-4.

Es obligatorio realizar una prueba para determinar el nivel de hormonas en la sangre. Para hacer un diagnóstico preciso, también necesitará datos:

  • Ultrasonido
  • Dopplerografía con el uso de la prueba de Valsava y sin ella;
  • espermogramas (para niños a partir de 15 años).

Ocasionalmente, se prescriben tomografía computarizada, resonancia magnética y venografía. En caso de emergencia, se realiza una biopsia testicular.

Cirugía de eliminación de varicocele

Un niño de 14 años probablemente se pregunta si la enfermedad desaparecerá por sí solo. Solo después de ser examinado por un urólogo puede comprender si la violación ha pasado o si se necesita ayuda. Cuando se les pregunta si el varicocele en sí mismo puede desaparecer, los médicos dicen lo siguiente: si la patología está en una forma leve (grado 1), existe una alta probabilidad de que la condición de los genitales se normalice con el tiempo. Esto se observa en aproximadamente el 40% de los casos.

Sin embargo, esto no significa que sea necesario posponer el tratamiento, esperando una recuperación independiente. La mayoría de los pacientes necesitan tratamiento.

Para eliminar el varicocele quirúrgicamente en niños de 14-17 años, no existen criterios estrictos para determinar las indicaciones para la cirugía. Cada caso se examina individualmente, ya que se deben tener en cuenta muchos factores.

Después de la cirugía, el adolescente está en el hospital durante 3-4 días, y después de una semana puede visitarlo.

En general, la cirugía se prescribe para:

  • una disminución en el testículo en un volumen de al menos 20%;
  • la naturaleza bilateral de la lesión;
  • dolor severo;
  • varicocele 3-4 grados;
  • Datos de espermograma insatisfactorios.

La operación se lleva a cabo de varias maneras. En particular, la varicocelectomía sirve como una adición a la terapia farmacológica, gracias a la cual la enfermedad se trata con bastante éxito. El tratamiento quirúrgico también se realiza según el método de Palomo, Ivanissevich o Marmara.

Tratamiento de varicocele sin cirugía

Si la enfermedad progresa fuertemente, la cirugía es indispensable. En las etapas iniciales, puede recurrir a varios métodos que ayudarán a eliminar la congestión venosa en los vasos del testículo.

La lista de métodos de tratamiento no quirúrgico es bastante grande.

Por lo general, las manifestaciones de la patología en niños de 12 a 16 años se luchan con:

  • medicinas;
  • medicina tradicional
  • Terapia de ejercicio

Sin falta, deberá ajustar la dieta nutricional.

Remedios populares

Después de un acuerdo con el médico, puede hacer infusiones curativas, preparar tés y aplicar compresas.

Tales recetas serán útiles:

  1. Las manzanas Antonovka finamente picadas (3 piezas) se vierten con agua hirviendo e insisten durante una o dos horas. El líquido resultante debe beberse antes del desayuno y por la noche medio vaso. El puré está hecho de pulpa.
  2. Se mezclan manzanilla, milenrama, raíz de frambuesa y corteza de sauce (1 cucharada cada una). La colección debe llenarse con agua hirviendo (0,5 l), dejarse durante un día y tomarse después de filtrar 2 veces al día, 150 ml cada una. El curso de la terapia es una semana.
  3. El ajenjo fresco está picado. Se le agrega crema agria (en proporciones iguales), después de lo cual la mezcla se aplica durante 30 minutos en el área afectada. Las sesiones se llevan a cabo diariamente durante 7 días.

No olvide que algunos ingredientes herbales pueden causar alergias. Además, no se puede confiar solo en remedios caseros. Son solo una adición a la terapia tradicional.

Medicinas

Para pacientes adolescentes, con varicocele, se seleccionan medicamentos que son de máxima seguridad y mejoran el bienestar.

El tratamiento farmacológico se lleva a cabo utilizando:

  1. Venotónico Por lo general, se prescriben Detralex o Aescusan, que se pueden tomar a los 16 años de edad.
  2. Productos antioxidantes.
  3. Complejos vitamínicos que fortalecen las paredes de los vasos sanguíneos.
  4. Medicamentos cuya acción está dirigida a mejorar la circulación sanguínea.

Al elegir un medicamento, el especialista tiene en cuenta las posibles contraindicaciones y efectos secundarios.

Ejercicios de fisioterapia

Por recomendación de un médico, el paciente debe tomarse el tiempo para realizar ejercicios para la región lumbar y las piernas. Gracias a las clases regulares, será posible normalizar la circulación sanguínea en las regiones pélvica y abdominal, lo que ayudará a eliminar la congestión no deseada.

Para mejorar la condición de las venas en la zona inguinal, es útil:

  • Ponerse en cuclillas
  • agacharse
  • "Rollo" de calcetines a los talones;
  • caminar sobre los dedos de los pies.

Una condición importante: es necesario evitar cargas excesivas, así como una fuerte tensión de la prensa abdominal.

Se debe practicar la educación física, tanto durante el curso del tratamiento como con fines preventivos después de la recuperación.

Complicaciones postoperatorias

El tratamiento quirúrgico en algunos casos tiene consecuencias indeseables, cuya apariencia a menudo se asocia con una técnica específica para la eliminación de las venas varicosas.

Después de la cirugía, un adolescente puede experimentar complicaciones en forma de:

  • sandías (hidrocele);
  • la reaparición de la enfermedad;
  • secado (atrofia) del testículo afectado;
  • hematomas
  • violación de la integridad del conducto deferente;
  • dolor crónico en el testículo.

La embolización percutánea con varicocele puede causar alergia al contraste, pérdida de sangre e inflamación del vaso. En este caso, las recaídas ocurren en el 10-20% de los casos. La intervención microquirúrgica es más efectiva (la patología ocurre nuevamente solo en el 5% de los pacientes).

Prevención

Los padres deben hablar con sus hijos sobre la importancia de cuidar su propia salud. En particular, es necesario hablar sobre la necesidad de prevención para prevenir el varicocele.

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Para prevenir el desarrollo de la enfermedad, debe:

  • evitar el esfuerzo físico excesivo;
  • dar preferencia a los movimientos activos;
  • abstenerse de comer comida chatarra;
  • suficiente para dormir lo suficiente;
  • Haga una cita con un urólogo regularmente.

Es necesario prestar atención a tiempo a las molestias que surgen en el área genital. Si aparecen síntomas desagradables, el niño debe informar inmediatamente a sus padres sobre ellos. Cuanto antes se detecte la enfermedad, es más probable que se elimine sin cirugía.

Por lo tanto, a menudo además de usar drogas, uno tiene que prepararse para la intervención quirúrgica. La recuperación completa depende en gran medida de la precisión con la que el paciente cumple con las recomendaciones médicas en el período postoperatorio.

¿Qué necesita saber sobre el varicocele en adolescentes?

El desarrollo del varicocele en la adolescencia es una ocurrencia común. Sin embargo, en la mayoría de los casos, esta condición no se manifiesta de ninguna manera y a menudo se detecta por primera vez solo durante los exámenes médicos de rutina, por ejemplo, en el tablero de reclutamiento.

En este caso, están hablando específicamente sobre la forma adolescente de la enfermedad, en contraste con la patología congénita asociada con el aumento de la presión en la vena renal izquierda.

Estadisticas

El varicocele adolescente se forma durante la pubertad, durante el crecimiento rápido, que casi siempre se caracteriza por un desequilibrio en el desarrollo de diversas estructuras corporales.

Con esta enfermedad, las venas testiculares se expanden. Estas venas forman una red densa llamada plexo plexiforme, donde los vasos individuales tienen muchas comunicaciones entre sí.

Cuando las venas están muy dilatadas, se arrugan y se hinchan, lo que se puede ver a simple vista. El adolescente mismo puede prestar atención a la apariencia inusual del escroto. Se observan signos visibles con el tercer grado de la enfermedad.

Afortunadamente, en la mayoría de los casos, se diagnostica un grado de 1-2, que se caracteriza por violaciones débiles y moderadas del flujo venoso.

Los síntomas en la mayoría de los casos están ausentes. Ocasionalmente, un niño se queja de una sensación de pesadez en el escroto e incluso dolor. Las sensaciones desagradables pueden desencadenarse por un mayor esfuerzo físico.

diagnósticos

Si un adolescente sospecha de un varicocele, debe comunicarse con un urólogo o cirujano pediátrico que determinará el grado de enfermedad y las tácticas de tratamiento. En primer lugar, el médico realiza un examen manual, también se prescribe una ecografía de los testículos. Las pruebas de laboratorio no son indicativas.

El examen se lleva a cabo primero de pie y luego acostado en el sofá. El médico palpa cuidadosamente el escroto, los testículos y el cordón espermático. Evalúa la apariencia del escroto, la consistencia, el estado de las venas, compara los tamaños de los testículos derecho e izquierdo.

Luego se le pide al adolescente que realice una prueba de Valsava: contenga la respiración y apriete los músculos abdominales. Durante la prueba, se repite la palpación. Con la tensión del abdomen, las venas testiculares se vuelven más notorias.

Se obtiene información más precisa sobre el tamaño de los testículos y el estado de las venas mediante ultrasonido. Los resultados se comparan con las normas de edad: desde el inicio de la pubertad y hasta los 16-18 años, los testículos en promedio aumentan de 5 a 20-35 cm3. Normalmente, la derecha y la izquierda son casi iguales, la diferencia de volumen permitida no es más de 3 cm3.

Grados de enfermedad

Con varicocele en niños y adolescentes, se distinguen 1 (leve), 2 (medio) y 3 (expresado) grados. Por separado, se distingue un grado cero (subclínico), cuando pequeños cambios en las venas son visibles solo en la ecografía. Un grado leve se caracteriza por venas abultadas solo durante el esfuerzo, posiblemente engrosamiento del cordón espermático.

Con un grado promedio, los cambios en las venas se detectan con una palpación normal. Con el último, tercer grado, los cambios patológicos ya son visibles tras el examen.

A menudo es en la infancia que se desarrolla el síndrome de Takayasu: ¿cuáles son sus síntomas y cuál es el peligro de la enfermedad? Descúbrelo aquí.

Sobre los síntomas y el tratamiento de otra vasculitis, que a menudo se encuentra en niños, la periarteritis nodosa, lea en el siguiente artículo.

causas

No hay consenso sobre las razones. Entre los requisitos previos para las venas varicosas se llama aumento de la presión en las venas, falla de la válvula.

La ubicación anatómica de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior contribuye al desarrollo de una patología en la izquierda, como resultado de lo cual la vena renal se contrae y el flujo venoso del escroto empeora.

Las venas varicosas severas conducen a una circulación sanguínea deteriorada en el testículo, lo que resulta en una mala nutrición de los tejidos y su suministro de oxígeno. Según una serie de estudios, con el tiempo, el tejido cambia a nivel celular. Debido a cambios estructurales, es posible la producción de hormonas sexuales.

El peligro principal es la violación de la producción de esperma, que en el futuro puede conducir a la infertilidad masculina (aproximadamente un tercio de los hombres adultos que padecen infertilidad tienen varicocele).

Sin embargo, no se han realizado estudios a gran escala de la calidad del esperma en adolescentes con varicocele. Esto se debe tanto a la dificultad para obtener esperma en los niños como a la falta de criterios de evaluación claros, ya que en la adolescencia los parámetros fisiológicos son muy variables. La conexión directa con la infertilidad no está probada.

Se especula que el aumento del suministro de sangre a los testículos conduce a un aumento indeseable de la temperatura local, una causa bien conocida del deterioro de la calidad del esperma.

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En casos leves, no se requiere tratamiento. Las infracciones graves se tratan de manera efectiva solo quirúrgicamente. Se realiza un vendaje o esclerosamiento de venas alteradas patológicamente, después de lo cual el flujo sanguíneo se distribuye a otros vasos.

Después de la operación, el adolescente está en el hospital durante 3-4 días, y después de una semana puede asistir a la escuela. Las complicaciones más comunes después de la cirugía son la hidropesía del testículo, que ocurre cuando los vasos linfáticos están dañados y la enfermedad recurre.

La decisión sobre la operación se toma después de sopesar cuidadosamente y discutir con el adolescente y sus padres todos los pros y los contras. No hay criterios claros para la necesidad de cirugía hoy. Se plantea la pregunta sobre la operación:

  • Con una disminución significativa en el tamaño del testículo afectado en comparación con la norma;
  • Para el dolor en el testículo y el escroto;
  • Con derrota bilateral.

¿Qué debería buscar?

El varicocele en adolescentes, como en adultos, en el 90% de los casos ocurre en el testículo izquierdo. Esto se debe a las características anatómicas: la vena testicular izquierda es normalmente más larga que la derecha, y la presión en ella es mayor. Si el testículo derecho se ve afectado, es necesario un examen completo.

La explicación más simple será la transposición (disposición en espejo) de los órganos internos, que ocurre en 1 de cada 10000 personas. Con una disposición normal de los órganos, se excluyen las patologías más graves.

El varicocele del lado derecho puede desarrollarse debido a un proceso tumoral en el peritoneo, lo que resulta en la compresión de la vena espermática interna derecha.

Otra posible razón es una violación del flujo sanguíneo en la vena cava inferior, por ejemplo, debido a un coágulo de sangre. Para excluir estas condiciones peligrosas, el médico prescribe un examen de ultrasonido, tomografía computarizada o rayos X.

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Consejos importantes para padres de la Unión de Pediatras de Rusia:

A pesar del gran interés en el problema, no se han establecido las causas de la enfermedad en los adolescentes. En consecuencia, no se han desarrollado medidas preventivas. La cuestión de las tácticas de tratamiento permanece abierta. La mayoría de los médicos están de acuerdo en que, con un grado leve, no se requiere intervención, pero cuando se trata de cambios pronunciados, las opiniones difieren.

¿Es necesaria una operación para el varicocele en un adolescente, o puede posponerse, dejando al paciente bajo observación? Si se confirma la conexión entre la infertilidad y la expansión de las venas en los testículos, este será un argumento importante a favor del tratamiento quirúrgico.

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